Rekurrensparese / Stimmbandlähmung

Recurrensparese

Stimmbandlähmung - Symptomatik

Es können nach einer Schilddrüsenoperation entweder ein Stimmband oder beide Stimmbänder von der Lähmung betroffen sein. Man spricht dann von einer einseitigen bzw. beidseitigen oder doppelseitigen Stimmbandlähmung.

Bei einer einseitigen Stimmbandlähmung hängt es von der Stellung des gelähmten und vom der Beweglichkeit (Kompensationsgrad) des gesunden Stimmbandes ab, inwieweit eine Stimmbildung (Phonation) möglich ist. Da das gelähmte Stimmband nicht mehr in der Lage ist, sich dem gesunden ganz anzunähern, wodurch Phonation erst entstehen kann und durch den verbleibenden Spalt Luft entweicht, klingt die Stimme heiser und ist nicht mehr voll belastbar.

Im Vergleich zur beidseitigen Stimmbandlähmung bewegt sich das gesunde Stimmband beim Einatmen noch ausreichend weit nach außen, so dass die Stimmritze (Glottis) weit wird und eine größere Atemnot in der Regel nicht besteht.

Oft ist es durch eine gute logopädische Therapie sogar möglich, das gesunde Stimmband in seiner Beweglichkeit soweit zu trainieren, dass es sich dem gelähmten fast völlig annähern kann.

Bei der beidseitigen Stimmbandlähmung stehen die Stimmbänder unbeweglich so weit angenähert, wie es bei der Stimmbildung (Phonation) normalerweise der Fall ist. Daher klingt die Stimme meist besser als bei der einseitigen Stimmbandlähmung. Jedoch bleibt die Stimmritze bei der Einatmung (Respiration) eng, so dass in diesem Fall Atemprobleme in unterschiedlicher Ausprägung ein noch größeres Problem darstellen. Es kommt zu Atemnot bei körperlicher Belastung (z.B. Treppensteigen), beim Sprechen, bei jeglicher Art von Anspannung, aber auch in Ruhe oder im entspannten Schlafzustand, bei dem sich das charakteristische laute Einatmungsgeräusch (inspiratorischer Stridor) einstellt.

Sind außer dem Nervus recurrens noch andere Nerven, welche den Kehlkopf oder Rachen versorgen, von der Lähmung betroffen, kann es zusätzlich zu Schluckstörungen (Dysphagie) sowie zum Eindringen von Nahrung oder Speichel in die Luftröhre (Aspiration) kommen.

Übersicht über mögliche Symptome
EinseitigeStimmbandlähmung · Ständige oder belastungsabhängige Heiserkeit· Reizhusten
BeidseitigeStimmbandlähmung · Relativ gute Stimme· Atemnot (Dyspnoe) in Ruhe oder bei Belastung· Atemgeräusch beim Einatmen (Inspiratorischer Stridor)· Reizhusten
ZentraleStimmbandstörung · Sensibilitätsstörungen im Rachen- und Kehlkopfbereich (durch Ausfall der sensiblen Innervation)· Aspiration (Eindringen von Speichel und Nahrung in das Kehlkopfinnere und in die Luftröhre)· Schluckstörungen (Dysphagie)

 

Recurrensparese als Folge einer Schilddrüsenoperation (Strumaresektion/Strumektomie)

Die Bedeutung der frühzeitigen Aufklärung wird den "Leitlinien zur Therapie der benignen Struma" der AWMF (s. Literatur) vorangestellt. Hier lesen wir:

" … Die Indikation zur operativen Behandlung wird auf der Basis der Erkrankungs- und Lokalisationsdiagnostik unter Abwägung der individuellen nicht-operativen alternativen Behandlungsverfahren und der möglichen Komplikationen einer operativen Behandlung gestellt. Sie erfordert in der Regel eine eingriffsspezifische Zusatzdiagnostik und perioperative Verlaufskontrolle zur gezielten Operationsplanung und –durchführung sowie Vermeidung bzw. Erfassung operativ bedingter Komplikationen. Ziel der operativen Behandlung ist die sichere und dauerhafte Beseitigung der zugrunde liegenden Schilddrüsenerkrankung unter Vermeidung der Hauptkomplikationen der Schilddrüsenoperation, der Recurrenspares und des Hypoparathyreoidismus.

Das Abwägen der verschiedenen Therapieoptionen und die Empfehlung für eine operative Behandlung sind ebenso wie die Abschätzung des individuell möglichen Komplikationsrisikos und die Art der zu erwartenden Nachbehandlung Bestandteil des rechtzeitig und eingehend mit dem Patienten zu führenden Aufklärungsgesprächs.

Die interoperative Schädigung des Nervus Laryngeus recurrens (NLR) stellt die schwerwiegendste Komplikation nach einer Schilddrüsenoperation dar. Anatomisch liegen der Nervus Recurrens und die Schilddrüse nahe beieinander. Der nur wenige Millimeter dicke Stimmbandnerv kann leicht verletzt oder sogar durchtrennt werden. Die Stimmbänder sind dann aufgrund der fehlenden Enervierung gelähmt, was Stimm- und Atemfunktion als erhebliche Behinderung zur Folge haben kann. In vielen Fällen ist sie vorübergehend, sie kann aber auch zu einer lebenslangen Beeinträchtigung führen, wenn der Nerv endgültige geschädigt wurde."

Folgender Hinweis ist dem Formblatt der Patientenaufklärung

Dokumentierte Patientenaufklärung
Bestell-Nr. 605-433
Bestell-Adresse: perimed Compliance Verlag Dr. Straube GmbH, Weinstraße 70, 91058 Erlangen, Tel. 09313 / 609-202, Fax 609-217

zum Thema Mögliche Störungen und Komplikationen nach der Operation zu entnehmen:

"Schädigung der Stimmbandnerven:
führt zu einer vorübergehenden oder bleibenden Stimmbandlähmung. Die einseitige Stimmbandlähmung hat Heiserkeit, Sprach -, Schluckstörungen und selten Atemnot zur Folge.
Bei einer beiseitigen Stimmbandlähmung hingegen ist mit stärkerer Atemnot und langwierigen Problemen zu rechnen, die meist operative Eingriffe an Stimmbändern oder Luftröhre erforderlich machen."

Was insbesonders eine beidseitige Stimmbandlähmung für die Betroffenen dann tatsächlich bedeutet wird dabei in keiner Weise erwähnt. Wenn Stimme als wesentlicher Ausdruck der Persönlichkeit nicht mehr richtig funktioniert und Atemnot schon bei leichter körperlicher Anstrengung Grenzen setzt, stellt sie die Betroffenen einen schwerwiegenden Einschnitt im Leben dar, eine erhebliche Einbuße der Lebensqualität, Einschränkungen im persönlichen, beruflichen, sozialen und gesellschaftlichen Bereich, führt oft zu Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit. Mit weiteren gesundheitlichen Folgen ist zu rechnen.

Zur weitgehenden Vermeidung einer solchen Komplikation dient die komplette intraoperative Freilegung des Recurrens. Sie ist seit 1998 Methode der Wahl, nachdem mehrere Studien belegt haben, dass dadurch die Zahl der bleibenden Lähmungen erheblich reduziert werden konnten.

Bei einer Rezidivstruma ist das Risiko einer beidseitigen Recurrensparese um ein vielfaches erhöht, da dies neben der Chirurgie des Schilddrüsenkarzinoms ein technisch sehr anspruchsvoller Eingriff ist und denkbar schwieriger als der Ersteingriff ( durch Vernarbungen, Verlagerungen des Nervus recurrens und der Nebenschilddrüsen), so dass auch die großen Gefäße (V.juglaris, A.carotis, sogar auch der Osophagus) betroffen sein können.

s. Univ. Doz. Dr. Michael Hermann

Therapie

Behandlung der auslösenden Grunderkrankung : gelegentlich Rückbildung der Lähmung
Andauernde Stimmbandlähmung: symptomatische Therapie
Logopädische Stimmübungstherapie evtl. in Kombination mit einer Elektrotherapie (Galvanisation) kann die Stimme verbessern und kräftigen.

Operative Therapie (erst bei einer 6-12monatigen Lähmung) mit dem Ziel, die betroffene Stimmlippe der gesunden Stimmlippe soweit anzunähern, dass es zu einer Phonation kommen und das unkontrollierte Entweichen der Luft und somit die Heiserkeit vermindert werden kann.

Stimmlippenunterfütterung = Einbringen von pastösen Substanzen unter die Schleimhaut, jedoch mit unbefriedigendem Langzeitergebnis, da die Substanz entweder resorbiert wird oder sich unkontrolliert unter der Schleimhaut verteilt.

Verlagerung der betroffenen Stimmlippe durch einen Zugang von außen. Implantat von körpereigenem Material oder Fremdmaterial (Metalllegierungen, Polymerisate, Prothese Hydroxylapatit erstmals an der HNO-Abteilung des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder in Wien, wird vom Körper wie eigenes Gewebe aufgenommen).

Bei der beidseitigen Stimmbandlähmung steht die Sicherung der Atmung im Vordergrund, d.h. Erweiterung der Stimmritze.
Sämtliche kehlkopferweiternden Operationen verbessern die Atmung, verschlechtern jedoch die Stimme.

Kehlkopferweiternde Operationen:

Endolaryngeal (Zugang von Innen) Laserentfernung eines Teils einer Stimmlippe im hinteren Stimmlippendrittel (wodurch der Querschnitt der Stimmritze vergrößert wird).

Zugang von Außen: Laterofixation (Die Stimmlippe wird zur Seite gezogen und fixiert).
Tracheotomie

Untersuchungsmethoden: Bildgebende Verfahren, Ultraschall, Lungenfunktionsprüfung, Stroboskopie, Endoskopie, Myographie, etc.)